ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Харьковского Территориального Сообщества

(Утверждён Общим собранием 04.09.2012)

В Харьковское Территориальное Сообщество Прямого Народовластия¹

г. Харьков, ул. Чернышевская, 4 (Земельный Банк)

Тел. 754-59-13

ЗАЯВЛЕНИЕ № ____

1. Я, _________________________________________________________________________

от себя лично и, имея на то полномочия, от имени ниженазванных лиц (семьи, рода и т.п.):

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________________

(везде указать Ф.И.О., степень родства – если оно есть, дату рождения, народное самоопределение)

подтверждаю, что мы являемся коренными людьми Украины, заявляем о нашем

присоединении к «Декларации о прямом народовластии в Украине» от 14.08.2012,

просим принять нас в ваше сообщество¹ и передаём наше решение по земле (нужно подчеркнуть):

1) оставить за нами полученные ранее паи земли для использования;

2) выделить нам всем паи земли для бесплатного использования;

3) перечислять нам арендную плату за все наши неиспользуемые паи земли;

4) иное ___________________________________________________________________

Адрес заявителя: _________________________________________________________

Телефоны: ______________________________ Электронная почта: ______________

К Заявлению прилагаю: копии свидетельств о рождении всех лиц и паспортов взрослых.

Дата _________________ Подпись заявителя _________________

Заявление и регистрационный сбор* мной приняты (Ф.И.О., свой телефон, подпись):

_____________________________________________________________________________

*) Регистрационный сбор составляет 25 грн. с одного человека или по 10 грн. с каждого в группе.

_____________________________________________________________________________

¹) Здесь указывается название общины (громады), где проживает человек, а при её отсутствии

– союза общин (громад), а при отсутствии союза общин (громад) – название территориального

сообщества.

Заявление оформляется в двух экземплярах, один из которых остаётся в делах общины (союза

общин или территориального сообщества), а второй с отметкой регистратора или иного лица

возвращается заявителю и служит подтверждением его участия в референдуме, перехода в

правовое поле прямого народовластия и предоставленных ему прав.

Если строк в Заявлении не хватает, то заполняется следующий бланк.

Скачать бланк Заявления можно здесь, а его образец заполнения – здесь.